Ilmoittautuminen Serenan virkistyspäivään

Nimi:
Puhelin:
Jäsennumero:
Sähköposti:
Virkistyspäivään mahdollisesti osallistuvan puolison nimi:
Samassa taloudessa asuvien ja päivään osallistuvien yli 4-vuotiaiden lukumäärä:
Samassa taloudessa asuvien ja päivään osallistuvien alle 4-vuotiaiden lukumäärä: